• Call (262) 548-7212


  • 2016 Cuestionario para el Programa de Opciones en la Comunidad para Niños (CCOP)
    (anteriormente conocido como Programa de Apoyo a Familias)

    RECORDATORIO IMPORTANTE: USTED NECESITA ENTREGAR ESTE CUESTIONARIO PARA EL 30 DE NOVIEMBRE DEL 2015 PARA QUE SU HIJO/A SE MANTENGA EN LA LISTA DE ESPERA DEL 2016. ¡SU ELIGIBILIDAD PARA LOS FONDOS PUEDE SER NEGADA SI NO RECIBIMOS ESTE CUESTIONARIO COMPLETADO PARA LA FECHA INDICADA!
    *Si usted va a completar el cuestionario en la red electrónica para el 2016, por favor no devuelva este cuestionario. Cuando complete el cuestionario en la red electrónica, nosotros lo pondremos en la lista de correo electrónico para el año que viene. Llene la información abajo, sólo si desea que lo pongamos en la lista de correo electrónico para el Cuestionario del 2017.

        
    Nombre del Niño/a
     
    Diagnosis 1
    Diagnosis 2
    Diagnosis 3



    ***Por favor conteste las siguientes preguntas comparando a su hijo/a con un niño que se está desarrollando de acuerdo a lo que se espera típicamente de un niño de su edad.****

    1. La palabra que mejor describe la salud física de mi hijo es:
          
    2. La discapacidad de mi niño/a afecta su habilidad de participar en actividades típicas diarias.
          
    3. Actividades apropiadas para la edad de mi hijo/a que requieren el cuidado físico y personal:
          
    4. Necesidades de movilidad adecuadas para su edad:
          
    5. Capacidad para comunicarse:
          
    6. Capacidades cognitivas y/o habilidades del desarrollo:
          
    7. Problemas emocionales/de conducta:
          
    8. Mi hijo comparte con otros niños de su edad en una manera apropiada para su edad.
          
    9. Las necesidades médicas de su hijo en este año pasado:
          
    10. Las necesidades o servicios de salud mental de su hijo que ha recibido durante este ultimo año:
          
    11. ¿Cuántos de los Padres/Guardianes que viven en la misma casa con el niño tienen una condición discapacitante? (por favor seleccione un número):
      1.  
       
    12. ¿Cuántos hermanos/hermanas del niño que viven en el mismo hogar han sido diagnosticados con una condición discapacitante? (por favor seleccione un número):
      1.  
       
    13. El comportamiento de mi hijo, el cuidado, y/o el tiempo que requiere ha prevenido que sus hermanos/hermanas participen en actividades.
          
    14. ¿Es usted un padre o una madre soltera que tiene la custodia complete de su hijo con necesidades especiales?
          
    15. ¿Tiene usted familiares y/o amigos que le proveen apoyo?
          
    16. El ingreso anual bruto (antes de impuestos) de nuestra familia es entre:
          
    17. Por favor escribe la cantidad de niños que viven en su casa que son menores de 18 años:
    18. Mi hijo está recibiendo fondos del Programa de Largo Plazo de Apoyo para Niños (CLTS) incluyendo el Programa de Autismo.
          
    19. El comportamiento de mi hijo lo pone en peligro o se hace daño a si mismo.
          
    20. Mi hijo/a tiene comporamientos que son agresivos hacia otras personas.
          
    21. Mi hijo/a se va a caminar sin rumbo o se escapa sin intenciones de regresar.
          
    22. Las necesidades de mi hijo han afectado la situación laboral de uno o ambos padres.
          
    23. El comportamiento de mi hijo o el ambiente en que vive pone a mi hijo o a otros en peligro grave e inminente. (Se define “inminente”, que podría ocurrir en el próximo año y se define “grave” como que resulta en lesiones significativas a sí mismo o a otros).
          
    24. El Programa de Apoyo a la Familia (Family Support Program) satisfizo todas las necesidades que identificamos en el 2015.
          
    25. ¿Está interesado en recibir notificaciones por correo electrónico que incluyen información y servicios?
          
    26. ¿Sabía usted que lo valoramos y escuchamos como padre de un niño con necesidades especiales? participar en el Programa de Apoyo a la Familia como un El Comité de Consultoría para Servicios Especiales (SSAC) quiere su opinión sobre lo que usted necesita de los proveedores y agencias. Si a usted le gustaría recibir más información, por favor CONTESTE SI y provea su nombre y número de teléfono y su dirección de correo electrónico.
          

    Nombre:

    Número de Teléfono:

    Correo electrónico:Comentarios adicionales: