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2017 Cuestionario para el Programa de Opciones en la Comunidad para Niños (CCOP)

RECORDATORIO IMPORTANTE: USTED NECESITA ENTREGAR ESTE CUESTIONARIO PARA EL 9 DE DICIEMBRE DEL 2016
PARA QUE SU HIJO/A SE MANTENGA EN LA LISTA DE ESPERA DEL 2017.

*Si completa el cuestionario en línea para el año 2017, automáticamente lo agregaremos al correo electrónico.

¿Le gustaría recibir los cuestionarios anuales en la red electrónica en el futuro?

*** Por favor conteste las siguientes preguntas comparando a su hijo/a con un niño que se está desarrollando de acuerdo a lo que se espera típicamente de un niño de su edad. ***

1. La palabra que mejor describe la salud física de mi hijo es:
2. La discapacidad de mi niño/a afecta su habilidad de participar en actividades típicas diarias.
3. Actividades apropiadas para la edad de mi hijo/a que requieren el cuidado físico y personal:
4. Necesidades de movilidad adecuadas para su edad:
5. Capacidad para comunicarse:
6. Capacidades cognitivas y/o habilidades del desarrollo:
7. Problemas emocionales/de conducta:
8. Mi hijo comparte con otros niños de su edad en una manera apropiada para su edad.
9. Las necesidades médicas de su hijo en este año pasado:
10. Las necesidades o servicios de salud mental de su hijo que ha recibido durante este ultimo año:

11. ¿Cuántos de los Padres/Guardianes que viven en la misma casa con el niño tienen una condición discapacitante? (por favor seleccione un número):

12. ¿Cuántos hermanos/hermanas del niño que viven en el mismo hogar han sido diagnosticados con una condición discapacitante? (por favor seleccione un número):

13. El comportamiento de mi hijo, el cuidado, y/o el tiempo que requiere ha prevenido que sus hermanos/hermanas participen en actividades.
14. ¿Es usted un padre o una madre soltera que tiene la custodia complete de su hijo con necesidades especiales?
15. ¿Tiene usted familiares y/o amigos que le proveen apoyo?
16. El ingreso anual bruto (antes de impuestos) de nuestra familia es entre:
18. Mi hijo está recibiendo fondos del Programa de Largo Plazo de Apoyo para Niños (CLTS) incluyendo el Programa de Autismo.
19. El comportamiento de mi hijo lo pone en peligro o se hace daño a si mismo.
20. Mi hijo/a tiene comporamientos que son agresivos hacia otras personas.
21. Mi hijo/a se va a caminar sin rumbo o se escapa sin intenciones de regresar.
22. Las necesidades de mi hijo han afectado la situación laboral de uno o ambos padres.
23. El comportamiento de mi hijo o el ambiente en que vive pone a mi hijo o a otros en peligro grave e inminente. (Se define “inminente”, que podría ocurrir en el próximo año y se define “grave” como que resulta en lesiones significativas a sí mismo o a otros).
24. El Programa de Opciones en la Comunidata para Niños (CCOP) satisfizo todas las necesidades que identificamos en el 2016.
25. ¿Está interesado en recibir notificaciones por correo electrónico que incluyen información y servicios?
26. ¿Sabía usted que lo valoramos y escuchamos como padre de un niño con necesidades especiales? participar en el Programa de Apoyo a la Familia como un El Comité de Consultoría para Servicios Especiales (SSAC) quiere su opinión sobre lo que usted necesita de los proveedores y agencias. Si a usted le gustaría recibir más información, por favor CONTESTE SI y provea su nombre y número de teléfono y su dirección de correo electrónico.